Терапевтические подходы при распространенном язвенном колите | #06/08 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

jeludok Перга

терапевтические подходы при распространенном язвенном колите | #06/08 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи.

От 20% до 40% больных язвенным колитом имеют рентгеноэндоскопические признаки заболевания, распространяющегося проксимальнее левого изгиба толстой кишки. Эту форму квалифицируют как тотальный колит или «панколит». Больные язвенным колитом с тотальным поражением толстой кишки имеют более агрессивное течение заболевания с развитием кишечных и внекишечных осложнений, менее благоприятный ответ на лечение и, следовательно, худший прогноз. В этой группе отмечается наиболее высокая хирургическая активность и летальность. Среди больных с тотальным колитом по меньшей мере треть будет иметь хроническое непрерывное течение заболевания, когда клиническая ремиссия вообще не достигается в ходе медикаментозного лечения. Кроме того, если профилактически не лечить даже легкие и среднетяжелые формы заболевания, то 90% больных будут иметь повторные обострения в течение года. Больные с тотальным колитом имеют повышенный риск развития дисплазии и рака толстой кишки. Таким образом, целью терапии уже распространенного колита будет не только индукция и поддержание ремиссии, но и предупреждение осложнений, связанных с заболеванием, в том числе злокачественных новообразований.

Индукция ремиссии при распространенном колите легкой или умеренной тяжести

Больные с легким и умеренным распространенным колитом должны начинать лечение с аминосалицилатов. Обычно первой линией терапии является прием сульфасалазина в ежедневной дозе 4–6 г/сут или месалазина (Салофальк), на фоне которого до 80% больных реагируют достижением клинической ремиссии или улучшением в течение 4 недель.

При отсутствии эффекта от аминосалицилатов в течение 1–3 недель или их непереносимости, умеренной активности заболевания прибегают ко второй линии терапии, а именно применению пероральных глюкокортикоидов. Пероральный преднизолон также демонстрирует дозозависимый эффект в интервале от 20 мг до 60 мг/сут. При этом доза 60 мг/сут эффективнее 40 мг/сут, хотя и сопровождается увеличением побочных явлений. Максимальная доза преднизолона удерживается до момента отчетливого клинического улучшения, и затем ее снижают на 5–10 мг еженедельно до 20 мг/сут, далее — на 2,5 мг в неделю до полной отмены. Преднизолон принимают утром однократно, поскольку не установлено повышения эффективности лечения при разделении суточной дозы на 2–3 приема. В популяционном исследовании были изучены исходы терапии системными кортикостероидами непосредственно после курса лечения (30 дней) и через 1 год [14]. Полная ремиссия спустя месяц гормональной терапии наблюдалась у 54% больных, частичная — у 30% и ответ отсутствовал у 16%. Но метаанализ, оценивающий эффективность текущей лекарственной терапии язвенного колита, показывает, что почти 90% больных с легким и умеренным заболеванием достигают полной клинической ремиссии или частичного улучшения, когда лечатся глюкокортикоидами [25, 45]. При назначении стероидов аминосалицилаты отменяют и назначают при снижении дозы преднизолона до 20–30 мг в сутки с целью поддержания клинико-эндоскопического эффекта. В отличие от болезни Крона гормональная зависимость встречается не часто, а следовательно, не все больные будут нуждаться в приеме иммуномодуляторов. Большинство больных язвенным колитом после достижения ремиссии, индуцированной кортикостероидами, могут поддерживаться сульфасалазином и месалазином.

Хотя существующие формулы будесонида специально не предназначены для лечения распространенного язвенного колита, имеются исследования, свидетельствующие о возможности благоприятного результата у больных, у которых системные стероиды не желательны из-за сопутствующих заболеваний. Мы опробовали Буденофальк у небольшой группы больных (21 человек) и убедились в безопасности и эффективности такой терапии. Это были пожилые пациенты с гипертонией, ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, сахарным диабетом. Буденофальк назначали в первоначальной дозе, превышающей рекомендуемую, — 15–18 мг/сут, но через 1–2 недели после достижения клинического эффекта снижали до 9 мг/сут. Общая продолжительность курса составляла 8–12 недель. Лечение осуществляли одновременно с аминосалицилатами перорально или азатиоприном, которые оставляли в качестве поддерживающей терапии.

Лечение тяжелой и фульминантной атаки язвенного колита

Тяжелый или фульминантный колит рассматривается как «экстремальная» форма заболевания с угрозой жизненно опасных осложнений. Такая атака может быть манифестацией язвенного колита или встретиться в ходе хронического рецидивирующего течения заболевания. Эти больные нуждаются в госпитализации и энергичном лечении. Протокол интенсивного ведения включает функциональный покой толстой кишки с полным парентеральным питанием, антибиотики и внутривенные кортикостероиды.

В качестве общих мер после госпитализации больного осуществляют восстановление водно-электролитного баланса, расстройства которого способствуют развитию токсической дилятации. Хотя у больного могут быть интенсивные боли в животе, связанные с актом дефекации, и частые изнурительные позывы, применения наркотических анальгетиков, лоперамида и дифеноксилата следует избегать. Нужно прекратить прием лекарств, которые больной получал ранее, включая сульфасалазин и 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК). Из-за нарушений их фармакокинетики в условиях ускоренного транзита, кислой реакции рН и дисбиоза они не принесут дополнительной эффективности, но могут стать причиной парадоксальной вспышки активности. Конкурентное использование месалазина или сульфасалазина, более того, ассоциируется с утратой ответа на глюкокортикоиды. Обеспечение потребности в макро- и микронутриентах является частью общего плана ведения больного. Если больной способен сам принимать пищу, то вряд ли необходим его перевод на энтеральное или парентеральное питание. Достаточно уменьшить содержание пищевых волокон и исключить лактозосодержащие продукты при их непереносимости. Если нет иной возможности, то полное парентеральное питание используется не для купирования тяжелой атаки, а только для предупреждения белково-калорийного голодания. Достаточно сложно решить вопрос о необходимости антибиотикотерапии у лихорадящих больных. Хотя контролируемые испытания перорального ванкомицина, внутривенно метронидазола и ципрофлоксацина не продемонстрировали терапевтической эффективности, их прием может быть целесообразен при септическом состоянии или текущей кишечной инфекции. Спасительной мерой в лечении тяжелого тотального колита является применение кортикостероидных гормонов. Ряд авторов предлагают пероральное применение 60–80 мг преднизолона в том случае, если нет проблем с эвакуацией из желудка, основываясь на отсутствии прямых клинических сопоставлений перорального и внутривенного режимов введения. Тем не менее, обычно тяжелого больного начинают лечить внутривенно. С этой целью вводят каждые 6 часов 100 мг гидрокортизона или однократно утром 60 мг метилпреднизолона, который имеет преимущества в виде меньшей минералокортикоидной активности и, следовательно, будет меньше вызывать отеки и гипертензию. Складывается впечатление, что непрерывная инфузия предпочтительнее болюсного введения. Использование супратерапевтических доз гормонов (метилпреднизолон 1 г), применяющихся в гематологической практике, с позиции эффективности лечения тяжелой атаки язвенного колита себя не оправдало. Можно ожидать, что в течение нескольких дней, а иногда даже за ночь снижается температура и сокращается частота стула. У больных, отреагировавших на лечение, внутривенный режим может быть заменен на пероральную терапию после 3 дней. При этом нужно избегать возможного резкого падения концентрации стероидов в крови, когда, например, внутривенное введение прекращено вечером накануне, а пероральный препарат не применяется до утра. Обычно оба пути введения кортикостероидов «перекрещивают» в течение 12 часов. Темпы снижения дозы гормонов регулируются в зависимости от быстроты эффекта, но, как и при среднетяжелых формах язвенного колита, продолжительность лечения составляет 10–12 недель. Применение внутривенных глюкокортикоидов обеспечивает клинический ответ у 53–81% больных. В двойном слепом рандомизированном исследовании, сравнивающем внутривенно гидрокортизон и адренокортикотропный гормон (АКТГ), было показано, что на гидрокортизон лучше реагируют больные, которые ранее получали стероиды, а на АКТГ — не лечившиеся ими в течение последнего месяца [26]. Любопытно, но прослеживалась положительная коррелляционная связь между тяжестью колита и ответом на внутривенную терапию [27]. К сожалению, 20–30% больных с тяжелым колитом не будут испытывать улучшения от внутривенных стероидов. Эти больные должны наблюдаться в тесном контакте с хирургом, имеющим опыт ведения таких пациентов для своевременного принятия решения об операции. Отсутствие эффекта в течение 7–10 дней внутривенной терапии служит показанием к назначению циклоспорина или колэктомии. Нужно отметить, что к монотерапии циклоспорином прибегают и в тех случаях, когда тяжелая атака не может лечиться внутривенными стероидами из-за непереносимости.

Поддержание ремиссии распространенного язвенного колита

Язвенный колит — обостряющееся заболевание, которое требует двухфазной фармакологической терапии: вначале индукционными, а затем поддерживающими агентами. Аминосалицилаты — наиболее важные препараты для достижения и той, и другой цели. При их назначении ежегодная частота обострений снижается до 30–50% по сравнению с 80%, когда поддерживающее лечение не проводится [22]. Однако остаются нерешенными вопросы — каким препаратам 5-АСК отдать предпочтение, в какой дозе и как долго нужно лечить больного.

Сульфасалазин поддерживает ремиссию у 71–88% больных, когда дается в дозах от 1 г до 4 г в сутки с дозозависимым эффектом. Доза в 2 г была выбрана как наиболее сбалансированная между эффективностью и побочными явлениями. Иное дело месалазин, где и высокие дозы безопасны. Было установлено, что дозозависимый эффект появляется на дозах более высоких — до 4–5 г/сут. Это изменило общий подход к выбору дозы аминосалицилатов. Если ранее после достижения ремиссии дозу снижали, то в настоящее время стандарт лечения изменился. Сохраняют одну и ту же дозу месалазина и для индукции, и для поддержания ремиссии. В отношении выбора препарата 5-АСК имеются также разночтения. Хотя метаанализ благоприятствует в пользу сульфасалазина [40], не имеется весомых доказательств преимуществ одной формулы 5-АСК перед другой в поддерживающей терапии [35]. Далее врач и пациент должны сделать выбор, исходя из данных эффективности, потенциальных побочных эффектов и практических соображений, таких как комплайенс и стоимость. Например, в индукции и поддержании ремиссии левостороннего колита, ректально вводимые препараты 5-АСК (свечи, клизмы, аэрозоль Салофалька) лучше пероральных. Но на практике именно пероральные препараты (таблетки, гранулы Салофалька) используются чаще из-за предпочтения больного. Комбинация перорального и топического препаратов 5-АСК демонстрирует наибольший профилактический эффект. У больных левосторонним колитом обострения развивались в 64% наблюдений на поддерживающем лечении пероральным месалазином и только у 36%, получающих комбинацию перорального месалазина и клизмы 5-АСК 4 г 2 раза в неделю [11]. Таким образом, комплайенс может улучшаться за счет интермиттирующего ректального введения препаратов или уменьшения кратности приема перорального 5-АСК, например, два раза в сутки. Недавно была создана новая формула месалазина на основе мультиматриксной технологии — ММХ-месалазин (в РФ препарат не зарегистрирован), высвобождающий 5-АСК на всем протяжении толстой кишки. Его таблетка содержит 1,2 г 5-АСК, и препарат принимается 1 раз в сутки, что удобно для больного. При сравнении ММХ-месалазина в дозе 2,4 г и 4,8 г Асакола (препарат в РФ не зарегистрирован) подтверждена высокая его эффективность и переносимость [21]. Всегда имеется переходный период между индуктивной терапией глюкокортикоидами и поддерживающим лечением аминосалицилатами. На практике большинство из пациентов, нуждающихся в купировании обострения стероидами, будут требовать и высоких доз месалазина для поддержания ремиссии (2,5–5 г/сут). Лишь после года стабильной ремиссии возможна попытка снижения дозы до 1,5–2,0 г. Никто не может сказать, как долго должна проводиться поддерживающая терапия. Большинство экспертов рекомендуют делать это постоянно и непрерывно. Однако у больного с легким эпизодом или редкими легкими обострениями можно выбрать тактику наблюдения без долгосрочного медикаментозного поддерживающего лечения. Ряд рандомизированных испытаний пытались ответить на этот вопрос с противоречивыми результатами. В ходе проспективного когортного исследования было установлено, что язвенный колит обострился у всех впервые выявленных больных в течение 10 лет, несмотря на поддерживающее лечение, и произошло это в первые 2–3 года. Это предполагает, что поддерживающее лечение в адекватной дозе должно продолжаться хотя бы 2 года. В других исследованиях прием 5-АСК снижал частоту обострений у больных язвенным колитом и после 2 лет ремиссии [3]. Поскольку аминосалицилаты снижают риск развития рака, то это еще одна веская причина продолжать длительное поддерживающее лечение. Как показывают результаты эпидемиологических исследований, месалазин в дозе свыше 1,2 г на 30–80% снижает риск развития колоректального рака [2, 13], а в дозе свыше 2,4 г существенно ограничивает трансформацию дисплазии легкой степени в высокую степень и рак [44].

Ведение глюкокортикоид-резистентных и зависимых больных

Естественное течение язвенного колита определяется эпизодами обострения заболевания, которые затем сменяются периодами ремиссии. Глюкокортикоиды укорачивают продолжительность активных проявлений заболевания, но лечение не всегда приводит к желаемому результату. При неэффективности кортикостероидной терапии констатируют два неблагополучных исхода — глюкокортикоидная (ГК) резистентность и зависимость. Эти пациенты выделяются из общего ряда больных воспалительными заболеваниями кишечника, так как нуждаются в альтернативной терапии, преимущественно иммуносупрессивной или даже экспериментальной. ГК-резистентность и ГК-зависимость встречаются почти с одинаковой частотой, приближающейся к 20%. Однако болезни Крона скорее присуща ГК-зависимость, а рефрактерное заболевание часто развивается при тяжелом язвенном колите. Определение понятия рефрактерности существенно отличается при этих заболеваниях и в рамках самого язвенного колита в зависимости от тяжести и протяженности поражения. Согласно Европейскому консенсусу в Праге в 2004 году ГК-рефрактерная болезнь Крона устанавливается у больных активным заболеванием, несмотря на прием преднизолона 0,75 мг/кг/сут в течение 4 недель [38]. При тяжелой атаке язвенного колита заболевание считается рефрактерным значительно раньше — уже после 5–7 дней внутривенной терапии глюкокортикоидами из-за риска развития жизненно опасных осложнений [16]. При дистальном колите проявляется большая терпимость, и заболевание оценивают как рефрактерное после 6–8 недель комбинированного лечения пероральными и топическими стероидами [42]. Большее единодушие во взглядах на ГК-зависимость. Хотя определение установлено консенсусом экспертов для болезни Крона, оно в равной мере может быть отнесено и к язвенному колиту. Гормонально-зависимыми считаются больные, которые не могут снизить дозу преднизолона ниже 10 мг/сут после 3 месяцев лечения без обострения заболевания или у которых обострение происходит в течение тех же 3 месяцев после прекращения терапии ГК [38]. Оценка ГК-рефрактерности и зависимости должна осуществляться после исключения специфических осложнений заболевания и тщательной оценки 3 важных параметров — адекватности дозы стероидов, длительности лечения, средств и цели терапии. «Псевдорефрактерность», например, у больных левосторонним колитом может вызываться проксимальным колостазом — с частым скудным стулом, с примесью крови, и эти симптомы легко устраняются объемными слабительными. Больной может «недополучать» терапию, вследствие низких доз пероральных аминосалицилатов или отказа от применения местного лечения. У части тяжелых больных язвенным колитом рефрактерность связана с локальной или генерализованной цитомегаловирусной инфекцией [17]. Не так давно еще использовался термин «хроническое активное» заболевание для обозначения пациентов, которые могли быть и ГК-зависимыми, и рефрактерными, не переносить стероиды или сохранять активность вопреки приему иммуномодуляторов. Сегодня от него рекомендуют отказаться с тем, чтобы не вносить путаницу в группировку больных, требующую более точных определений.

В лечении ГК-резистентного колита с высокой степенью доказательности используются циклоспорин и инфликсимаб.

Стероид-зависимые формы язвенного колита

Гормональная зависимость отражает неспособность больного снизить дозу ГК ниже определенной величины без реактивации заболевания. Имеются различные подходы к терапии этого состояния. Прежде всего, попытка подмены ГК высокими дозами аминосалицилатов перорально и ректально. При ее безуспешности применяют различные иммуномодулирующие агенты: азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МП), метотрексат, микофенолата мофетил, инфликсимаб. Из-за замедленного действия многих из них существует некий переходный период, когда больной продолжает получать кортикостероидные гормоны по щадящей схеме. Например, если больной язвенным колитом сохраняет признаки клинической ремиссии на дозе гормонов 20 мг/сут, то обычно в течение 1–1,5 месяцев он может быть переведен на интермиттирующий прием преднизолона 40 мг через день путем переноса каждые 6–10 дней 1 таблетки (5 мг) с одного дня на другой. Преимущества интермиттирующей схемы связаны с возможностью прекращения лечения одномоментно без риска надпочечниковой недостаточности. В период приема ГК по интермиттирующей схеме накопленные признаки гормонального насыщения не регрессируют, но и не нарастают. Применение ее как переходной терапии к иммуномодуляторам вполне оправдано, что документируется плацебо-контролируемым исследованием, показывающим уменьшение частоты обострений на фоне интермиттирующего приема преднизолона 40 мг через день у больных с ГК-зависимостью и частыми обострениями заболевания [31]. Точно так же может применяться будесонид как альтернатива традиционным гормонам у больных с ГК-зависимостью. В этом случае преднизолон подменяют будесонидом после короткого времени одновременного приема обоих препаратов. Будесонид (Буденофальк) назначают в дозе 9 мг в сутки, когда доза преднизолона составляет 30 мг. После этого системные стероиды снижают и отменяют в течение месяца, оставляя будесонид. Расчетная доза будесонида — 3 мг соответствуют 10 мг преднизолона. Проведено исследование, включавшее 120 больных с болезнью Крона, которые не могли снизить дозу преднизолона без обострений после 2 попыток. Больные были рандомизированы на получение плацебо или будесонида 6 мг/сут. Системные стероиды снижались до отмены. Как показали результаты исследования, к 13 неделе обострения заболевания на фоне приема будесонида развились у 32% больных, тогда как в группе плацебо их испытывали 65% [9].

Азатиоприн, 6-меркаптопурин. Национальный обзор консультативных членов Британского общества гастроэнтерологов, проведенный в 1999 году, показал, что азатиоприн наиболее популярное средство для поддержания ремиссии язвенного колита [39]. Любопытно, но врачи, имеющие опыт ведения воспалительных заболеваний толстой кишки, используют более высокие поддерживающие дозы в течение длительного времени и рекомендуют это лечение больным с менее обширным заболеванием. Протокол применения азатиоприна и 6-МП предполагает однократный прием препаратов в дозе соответственно 2,0–2,5 мг/кг/сут и 1,5 мг/кг/сут. Ожидаемый эффект наступает в среднем через 3 месяца. Общий анализ крови осуществляют еженедельно в течение первого месяца лечения, затем 1 раз в 2 недели еще 2 месяца и потом 1 раз в 2–3 месяца. В случае умеренной или выраженной лейкопении (< 3 × 105/л) или тромбоцитопении (< 100 × 109/л) препарат временно отменяют и возобновляют после нормализации показателей в более низкой индивидуально подобранной дозе. По возможности рекомендуется определить уровень типурин метилтрансферазы для предупреждения миелосупрессии. Азатиоприн эффективно поддерживает ремиссию до 4 лет у многих больных [5]. На сегодняшний день не вызывает сомнений ГК-спарринг-эффект азатиоприна, который, вероятно, убывает со временем. Если в индукции ремиссии язвенного колита роль азатиоприна сомнительна, то в качестве поддерживающего лечения этот препарат выглядит достаточно убедительно. После достижения ремиссии активный прием азатиоприна в течение года снижал частоту обострений язвенного колита с 59% до 36% [18]. Эти же тенденции прослеживались и в других исследованиях, причем дополнительное назначение 5-АСК не повышало эффективности поддерживающей терапии. Азатиоприн сохранял протективное действие и после многолетнего применения.

Метотрексат. В отношении применения метотрексата для индукции и поддерживающего лечения язвенного колита нет доказательной базы. Дело в том, что дозы, успешно применяемые в терапии болезни Крона (25 мг в неделю внутримышечно), никогда не проверялись у больных язвенным колитом в соответствующих исследованиях. Имеется лишь одно сообщение об использовании метотрексата 25 мг/нед внутримышечно у 8 больных язвенным колитом, рефрактерных к ГК и иммуномодуляторам, которое было безуспешным [15]. Последнее ретроспективное исследование перорального метотрексата (ср. доза 19,9 мг/нед) демонстрирует ремиссию у 42% больных с сохранением ее у 38% в течение 6 месяцев [10]. Вполне возможно, что результаты применения метотрексата при язвенном колите были бы лучше, если бы препарат оценивали при внутримышечном и подкожном введении. Небольшое пилотное исследование у больных с непереносимостью или устойчивых к азатиоприну вселяет надежды [30]. В любом случае следует иметь в виду такую резервную возможность. Протокол применения метотрексата позаимствован из опыта лечения болезни Крона. Он предполагает парентеральное введение метотрексата 25 мг/нед до достижения ремиссии с последующим снижением дозы до 15 мг/нед в качестве поддерживающей терапии [1]. Оптимальная длительность лечения не известна, предполагается, что это 3–4 года. При проведении терапии метотрексатом рекомендуется сразу назначать фолиевую кислоту 1–2 мг/сут с целью минимизировать побочные эффекты. Больные предупреждаются о необходимости предохранения от беременности, запрещается прием алкоголя, миело- и гепатотоксичных препаратов. Лечение должно быть временно прекращено при лейкопении (< 3 × 109/л), нейтропении (< 1,0 × 109/л), тромбоцитопении (< 100 × 109/л) и трехкратном повышении АЛТ и возобновляться с большой осторожностью после нормализации показателей. Следует быть особенно внимательным к больным с повышенным риском гепатотоксичности — злоупотребляющих алкоголем, с избыточной массой тела и сахарным диабетом. Существует точка зрения, что азатиоприн предпочтителен у больных с ГК-зависимостью, когда для поддержания ремиссии требуются дозы преднизолона менее 20 мг/сут, а метотрексат — при вспышке язвенного колита на более высоких дозах преднизолона. Его эффект быстрее азатиоприна — 4–8 недель.

Инфликсимаб. Инфликсимаб может быть успешно применен не только для индукции ремиссии ГК-рефрактерного язвенного колита, но и в ведении гормонально-зависимых форм заболевания. С этой целью используется трехкратная инфузия инфликсимаба на 0, 2 и 6 неделях с последующим поддерживающим лечением однократной инфузией 5 мг/кг/сут каждые 8 недель в сочетании с азатиоприном. Доказательной основой могут служить два последних рандомизированных, плацебо-контролируемых исследования — АСТ 1 и АСТ 2 [33, 34, 36]. В исследование АСТ 1 были включены 164 больных язвенным колитом с умеренным и тяжелым течением, которые сохраняли активность, несмотря на прием ГК и типуринов. Инфликсимаб вводили в дозе 5 мг/кг/сут и 10 мг/кг/сут на 0, 2, 6 неделях и далее с интервалом 8 недель. К 30 неделе клинический ответ был достигнут у 52,1% в группе инфликсимаба 5 мг/кг/сут, 50,8% в группе 10 мг/кг/сут против 29,8% в группе плацебо (p < 0,001). В исследовании АСТ 2 были рандомизированы 364 больных язвенным колитом, рефрактерных по меньшей мере к одному из видов стандартного лечения (5-АСК, ГК или тиопурины). К 30 неделе клинический ответ был достигнут у 47,1% в группе инфликсимаба 5 мг/кг/сут, 60% в группе — 10 мг/кг/сут против 26% в плацебо (p < 0,001). Больные, получавшие инфликсимаб, в два раза чаще достигали ремиссии с эндоскопическим заживлением и отменой стероидов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


В. Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор
ММЦ «ОН-КЛИНИК», Москва

Приложение

Технология приготовления некоторых блюд, используемых в диете при воспалительных заболеваниях кишечника

1. Кнели мясные паровые

Технология приготовления:

Мясо промыть, зачистить от сухожилий и жира, пропустить 2-3 раза через частую решетку мясорубки, посолить. Из молока и муки приготовить белый соус, охладить и ввести в мясную массу при непрерывном взбивании, добавить яйца, тщательно вымешать. Готовую массу выложить ложкой в виде кнелей в сотейник, смоченный водой, залить теплой водой, довести до кипения и варить до готовности (пока кнели не всплывут) или сварить на пару.

2. Омлет натуральный паровой

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Яйца куриные

40

40

5,08

4,6

0,28

62,84

Молоко

40

40

1,12

1,28

1,88

23,52

Масло сливочное

2

2

0,02

1,45

0,03

13,25

Вес готового блюда:

75

6,22

7,33

2,19

99,6

Технология приготовления:

К яйцам добавляют молоко и соль. Смесь тщательно размешивают, вываливают на смазанный маслом противень и ставят в жарочный шкаф на 8-10 минут. Соль кладут из расчета 0,5 г на 1 яйцо. Омлетную смесь выливают на противень высотой 2,5-3 см, ставят в паровой шкаф на 10-15 минут. («Лечебное питание», Преображенская Э.Н., 2002).

3. Суп овсяный с овощами протертый

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Картофель  01.03 – 31.08

160

96

1,92

0,38

15,6

73,7

01.09 – 31.10

128

01.11 – 31.12

137

01.01 – 28.02

147

Масло растительное

4

4

4

36

Крупа «Геркулес»

16

16

2,1

0,99

10

57,3

Морковь    01.01 – 31.07

64

48

0,62

0,05

3,45

16,8

01.08 – 28.02

60

Вода

400

400

Соль

1

1

Вес готового блюда:

400

400

2,72

1,04

13,45

74,1

Технология приготовления:

Крупу засыпают в кипящую воду и варят при слабом кипении до полной готовности. Полученный отвар процеживают, и крупу протирают. Отвар с протертой крупой ставят на край плиты. Картофель и морковь чистят, промывают, шинкуют и припускают в небольшом количестве воды в посуде под крышкой до готовности, затем протирают.

4. Суфле из отварной курицы паровое

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Куры потрошенные I категории

148

131

12,84

11,33

1,76

160,44

Филе куриное с бедра

135

131

12,84

11,33

1,76

160,44

Молоко

30

30

0,84

0,96

1,41

17,64

Яйцо куриное

1/2

20

1,54

2,3

0,14

27,42

Мука пшеничная

3

3

0,34

0,04

2,07

10,0

Масло сливочное

5

5

0,04

4,1

0,06

37,3

Масло сливочное (для смазки)

5

5

Вес готового блюда:

100

15,6

18,73

5,44

252,8

Технология приготовления:

Мякоть вареных кур дважды пропустить через мясорубку, затем в фарш постепенно ввести молочный соус, массу взбить, добавить желтки, в последний момент — взбитые белки, слегка вымешать снизу вверх. Массу выложить на смазанный маслом противень, варить на пару. («Лечебное питание», Преображенская Э.Н., 2002).

5.Суфле мясное паровое

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

1. Говядина б/кости

78

71

13,21

11,36

155,08

1.Говядина I категории

98

71

13,21

11,36

155,08

2.Молоко

40

40

1,12

1,28

1,88

23,52

3.Мука пшеничная I сорт

4

4

0,42

0,05

2,7

12,93

4.Соль

0,5

0,5

5.Яйцо

10

10

1,25

1,15

0,07

15,63

6.Масло сливочное

5

5

0,03

4,13

0,04

37,45

Вес готового блюда:

86

86

17,02

13,57

4,69

208,9

Технология приготовления:

Мясо промыть, зачистить от костей и сухожилий, сварить, охладить, провернуть через мелкую решетку мясорубки 2-3 раза. Из молока и подсушенной муки приготовить белый соус и ввести в мясное пюре небольшими порциями, тщательно вымешивая. Добавить яичные желтки и вымешать.

6. Суфле из отварной рыбы

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

1.Хек с головой

115

85

12,87

1,36

75,85

1.Хек без головы

177

85

12,87

1,36

75,85

1.Горбуша потрошенная с головой

129

85

17,4

4,12

125

1.Треска потрошенная обезглавленная

116

85

13,55

0,51

58,79

2.Молоко

30

30

0,84

0,96

1,41

17,64

3.Яйцо куриное

20

20

2,5

2,3

0,14

31,26

4.Мука пшеничная

5

5

0,53

0,07

3,38

16,27

5.Масло сливочное

2

2

0,02

1,45

0,03

13,25

6.Соль

0,5

0,5

Вес готового блюда:

100

17,44

5,29

4,96

137,21

Технология приготовления:

Отварное филе рыбы пропустить через мясорубку, соединить с густым молочным соусом, сливочным маслом, желтками яиц. Массу солят, вымешивают и осторожно вводят взбитые в пену белки. Готовую массу выложить на смазанный маслом сотейник и готовить на пару. («Лечебное питание», Преображенская Э.Н., 2002).

7. Суфле творожное паровое со сметаной с сахаром/без сахара

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Творог

92

90

16,2

8,1

2,7

144,5

Мука пшенчиная

10

10

1,06

0,13

6,9

32,97

Молоко

25

25

0,72

0,8

1,17

9,76

Яйцо куриное

1/4

10

1,27

1,15

0,07

15,71

Масло сливочное для смазки

2

2

0,02

1,45

0,03

13,25

Соль

0,25

0,25

Сметана 15%

10

10

0,25

2,0

0,34

20,36

Сахар

5

5

4,99

19,96

Вес готового блюда (с сахаром):

130/10

19,52

13,63

16,2

265,6

Вес готового блюда (без сахара):

130/10

19,52

13,63

11,21

245,6

Технология приготовления:

Творог протереть, добавить яичный желток, сахар (для блюда с сахаром), молоко, всыпать муку струйкой, соль, хорошо промешать. Белки яиц взбить в густую пену, ввести их в творожную массу, помешивая сверху вниз. Подготовленную массу выложить на противень, смазанный маслом, варить на пару.

8. Каша из крупы «Геркулес» молочная жидкая

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Хлопья овсяные «Геркулес»

25

25

3,07

1,55

15,45

Смесь белковая копозитная сухая

9

9

3,6

1,8

2,73

Смесь белковая копозитная сухая

18

18

7,2

3,6

5,46

Вода

130

130

Молоко

100

100

2,8

3,2

4,7

Масло растительное

5

5

4,99

Соль

0,5

0,5

Вес готового блюда (для 9 и 18 гр смеси):

250

250

9,47/13,1

11,5/13,3

22,88/25,6

234/275

Технология приготовления:

«Геркулес» соединить со смесью белковой композитной сухой. Подготовленную смесь засыпать в кипящую воду, добавить соль, сахар, довести до кипения. При подаче полить маслом.  («Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава», Тутельян В.А., 2008).

9. Каша гречневая молочная жидкая

Наименование продукта

Брутто

Нетто

Химический состав

Белки, г

Жиры, г

Углеводы, г

Калорийность, ккал

Крупа гречневая

50

50

6,3

1,65

28,55

Молоко 3,2%

140

140

4,03

4,45

6,54

Смесь белковая копозитная сухая

24

24

9,6

4,8

7,29

Вода

100

100

Соль

0,5

0,5

Вес готового блюда (для 24 гр смеси):

240

240

19,93

10,9

51,36

383,3

Технология приготовления:

Гречневую крупу перебрать, промыть, засыпать в кипящее молоко с водой, добавить соль, варить на слабом огне под крышкой до готовности. За 5-7 минут до окончания варки засыпать смесь белковую композитную сухую. Горячую жидкую кашу протереть (для протертого варианта), добавить сахар и вновь довести до кипения. («Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава», Тутельян В.А., 2008).

Оцените статью
Польза меда и продуктов пчеловодства
Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.