Принципы лечения рассеянного склероза |

shutterstock 726121441 min Пчелиный яд

Рассеянный склероз > клинические рекомендации рф 2021-2021 (россия) > medelement

Ключевые слова

• Рассеянный склероз

• Ретробульбарный неврит

• Демиелинизация

• Пульс-терапия

• Глюкокортикостероиды

• Интерферон-бета

• Качество жизни

Критерии качества оказания медицинской помощи

Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи детям с РС в стадии ремиссии.
Вид медицинской помощи специализированная медицинская помощь
Возрастная группа дети

Условия оказания медицинской помощи

стационарно, в дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи

плановая

Фаза заболевания, другие характеристики (при наличии)

ремиссия
Таблица 2 — Критерии качества оказания медицинской помощи детям с РС в стадии ремиссии.
Критерий

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнена магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга с в/в контрастированием не реже 1 раза в год

В 1
2

Проведена терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза

В 1
3

Выполнен контроль клинического анализа крови для оценки побочных эффектов от применения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза не реже 1 раза в 6 месяцев

С 1
4

Выполнена смена терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (при отсутствии снижения частоты обострений или при появлении множественных новых Т2-гиперинтенсивных очагов по данным магнитно-резонансной томографии

С 2
Таблица 3 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи детям с РС в стадии обострения.
Вид медицинской помощи специализированная медицинская помощь
Возрастная группа дети

Условия оказания медицинской помощи

стационарно, в дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

Фаза заболевания, другие характеристики (при наличии)

обострение
Таблица 4 — Критерии качества оказания медицинской помощи детям с РС в стадии обострения.
Критерий

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнена магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга с внутривенным контрастированием

В 1
2

Выполнена пульс-терапия препаратами группы системные глюкокортикостероиды

В 1
3

Выполнен плазмоферез (при отсутствии эффективности пульс-терапии)

С 2

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

Столярова Н.Л., к.м.н.

Бурсагова Б.И., к.м.н.

Студеникин В.М., профессор, д.м.н. член Союза педиатров России

Куренков А.Л., д.м.н., член Союза педиатров России

Гольцова Н.В., к.м.н., член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры

2. Детские неврологи

3. Врачи общей практики (семейные врачи);

4. Студенты медицинских ВУЗов;

5. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре по специальностям «Педиатрия» и «Неврология».

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе.

При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Таблица П1 — Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза сопоставима с возможными рисками и затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Слабая рекомендация.

Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Слабая рекомендация.

Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.
*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

Приложение А3. Связанные документы.

Порядки оказания медицинской помощи:

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2021 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2021 г. № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология»

Стандарты оказания медицинской помощи:

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2021 г.№ 1085н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при первом клиническом проявлении рассеянного склероза (клинически изолированном синдроме)»

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2021 г. N 1542н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе в стадии ремиссии».

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента

Схема 2. Лечение пациента с установленным диагнозом РС

Приложение В. Информация для пациентов.

Рассеянный склероз – это заболевание с наследственной предрасположенностью. Нет данных об однозначной связи заболевания с каким-либо геном или мутацией. Риск передачи заболевания детям существует (т.е. он выше, чем у людей без РС), однако наличие РС у родителей не обязательно означает, что ребёнок также будет болеть РС.

РС – это прогрессирующее заболевание, связанное с неправильной работой иммунной системы. Поэтому любые препараты, влияющие на иммунитет (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы) могут ухудшить течение заболевания.

К сожалению, полностью излечить РС на данном этапе развития науки не представляется возможным. Лечение заболевания направлено на смягчение течения, урежение и облегчение обострений.

Важно лечить каждое обострение РС, несмотря на то, что некоторые проявления могут со временем пройти самостоятельно. Если Вы начинаете лечит обострение сразу же, риск необратимого поражения нервных клеток намного меньше.

При правильном лечении (регулярном приёме препаратов интерферона или копаксона или других препаратов для лечения РС, назначенных Вам врачом) и благоприятном течении заболевания продолжительность активного функционирования (без нарушения движений, координации, интеллекта) увеличивается на десятки лет. Пациенты с РС могут заводить семью, рожать детей, работать практически в любой сфере.

Однако существуют некоторые ограничения, которые снизят риск развития обострений:

• Ограничение инсоляции (не пребывать в жарком климате, на палящем солнце)

• Избегание перегревания (в том числе, баня, сауна, а также тяжёлые физ.нагрузки)

• Избегать переохлаждений и контактов с больными ОРВИ

• Минимизировать стрессовые ситуации

Эти ограничения могут потребовать даже смены любимой работы или привычного места проживания, однако не стоит забывать, что Ваше здоровье в Ваших руках.

Приложение Г1. Диагностические критерии рассеянного склероза (McDonald et al., 2021)

Клинические проявления Необходимые дополнительные исследования

> 2 обострений, объективные

клинические данные о наличии > 2

очагов

Не требуются

> 2 обострений, объективные

клинические данные о наличии 1 очага и

анамнез о предыдущем обострении

Не требуются

> 2 обострений, объективные

клинические данные о наличии 1 очага

МРТ: диссеминация в пространстве:

• > 1 Т2-гиперинтенсивного очага, как минимум в 2 из 4 характерных для РС зонах (юкстакортикально, перивентрикулярно, инфратенториально, в спинном мозге)1 или

• ожидание следующего обострения с другим топическим расположением очага

1 обострение, объективные клинические данные о наличии > 2 очагов

Диссеминация во времени:

• появление на динамическом МРТ исследовании нового Т2-гиперинтенсивного очага и/или очага накапливающего контраст, независимо от срока проведения базового МРТ-исследования

или

• одновременное наличие на МРТ бессимптомного очага(ов) накапливающего контраст и очага не накапливающего контраст

или

• ожидание следующего обострения

1 обострение, объективные клинические данные о наличии 1 очага (Клинически изолированный синдром – КИС)

Соблюдение принципа диссеминации во времени и в

пространстве

Диссеминация в пространстве:

• > 1 Т2-гиперинтенсивного очага, как минимум в 2 из 4 характерных для РС зонах (юкстакортикально, перивентрикулярно, инфратенториально, в спинном мозге)1

или

• ожидание следующего обострения с другим топическим расположением очага

Диссеминация во времени:

• появление на динамическом МРТ исследовании нового Т2-гиперинтенсивного очага и/или очага накапливающего контраст, независимо от срока проведения базового МРТ-исследования

или

• одновременное наличие на МРТ бессимптомного очага(ов) накапливающего контраст и очага не накапливающего контраст

или

• ожидание следующего обострения

Отсутствие обострений при постепенном прогрессировании неврологической симптоматики

• прогрессирование заболевания в течение 1 года

(ретроспективно или проспективно)

И наличие как минимум 2 из 3 критериев1:

• соблюдение принципа диссеминации в пространстве: 1 или более Т2-гиперинтенсивных очагов, расположенных в типичных для РС областях: юкстакортикально, перивентрикулярно или инфратенториально;

• соблюдение принципа диссеминации в пространстве: > 2 Т2-гиперинтенсивных очагов в спинном мозге;

• характерные изменения ЦСЖ (наличие олигоклональных групп IgG в ЦСЖ или повышенный индекс IgG)

1 – не требуется обнаружение контраст-позитивных очагов; клинически значимые очаги (дающие симптоматику) в стволе головного мозга или спинном мозге не принимаются в расчёт.

Приложение Г2. Шкала функциональных систем

Для балльной оценки степени выраженности неврологических нарушений используется шкала функциональных систем (ФС) (Kurtzke J.F. 1983)

Пирамидные функции

0 — Норма

1 — Патологические знаки без нарушения функций

2 — Минимальные нарушения

3 — Легкий или умеренный парапарез или гемипарез (выявляемая мышечная слабость при сохранении основной функциональности, утомляемость) или тяжелый монопарез (практически полная потеря функции одной конечности)

4 — Выраженный парапарез или гемипарез (двигательные функции значительно нарушены) или умеренный тетрапарез (двигательные функции снижены, но могут  кратковременно поддерживаться) или моноплегия

5 — Параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез

6 — Тетраплегия

Мозжечковые функции

0 — Норма

1 — Патологические знаки без нарушения функций

2 — Легкая атаксия (тремор или лёгкая неуклюжесть, минимально нарушающие функционирование)

3 — Умеренная туловищная или конечностная атаксия (тремор или неловкость движений, нарушающие функционирование во всех сферах)

4 — Выраженная атаксия всех конечностей (большинство функций значительно затруднены)

5 — Неспособность выполнять координированные движения из-за атаксии

Стволовые функции

0. Норма

1 — Патологические знаки без нарушения функций

2 — Умеренный нистагм или другие легкие нарушения

3 — Выраженный нистагм, значительная слабость глазодвигательных мышц или умеренное нарушение функций других черепных нервов

4 — Выраженная дизартрия или другие выраженные нарушения

5 — Неспособность глотать и/или говорить

Сенсорные функции

0 — Норма

1 — Снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 1 или 2 конечностях

2 — Легкое снижение тактильной или болевой, или мышечно-суставной чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 3 или 4 конечностях

3 — Умеренное снижение тактильной и болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или почти полная потеря вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или легкое снижение тактильной или болевой и/или умеренное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности в 3 или 4 конечностях

4 — Значительное снижение тактильной или болевой, или проприоцептивной чувствительности, изолированно или одновременно, в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или выраженное снижение проприоцептивной чувствительности более чем в 2 конечностях

5 — Потеря (почти полная) чувствительности в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности в большей части тела ниже головы

6 — Чувствительность почти полностью отсутствует во всем теле ниже головы

Функции мочевого пузыря и кишечника

0 — Норма

1 — Небольшая неуверенность при мочеиспускании, императивные позывы или задержка

2 — Умеренная неуверенность при мочеиспускании, императивные позывы, задержка мочеиспускания или стула, или изредка недержание (периодическая необходимость самостоятельной катетеризации, ручного сдавления мочевого пузыря или ручной эвакуации стула)

3 — Частое недержание мочи

4 — Необходимость почти постоянной катетеризации и мер по опустошению кишечника

5 — Потеря функции мочевого пузыря

6 — Потеря функции кишечника и мочевого пузыря

Зрительная функция

0 — Норма

1 — Скотома и снижение остроты зрения (с коррекцией) не ниже 20/30 (0,67)

2 — Скотома на худшем глазу и максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/30 до 20/59 (0,67-0,34)

3 — На худшем глазу большая скотома или умеренное сужение полей зрения, с максимальной остротой зрения (с коррекцией) от 20/60 до 20/99 (0,33-0,2)

4 — На худшем глазу выраженное сужение полей зрения, максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/100 до 20/200 (0,1-0,2); нарушения, перечисленные в п. 3, в сочетании с максимальной остротой зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3)

5 — На худшем глазу максимальная острота зрения (с коррекцией) менее 20/200 (0,1); нарушения, перечисленные в п. 4, в сочетании с максимальной остротой зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3)

6. Нарушения, перечисленные в п. 5, в сочетании с максимальной остротой зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3)

Функции мышления

0 — Норма.

1 — Только колебания настроения/небольшая утомляемость (не влияет на балл EDSS)

2 — Небольшое снижение интеллекта

3 — Умеренное снижение интеллекта

4 — Выраженное снижение интеллекта

5 — Деменция

Приложение Г3. Расширенная шкала инвалидизации по Курцке — Expanded Disability Status Scale, EDSS, 1983

0.0 — Норма в неврологическом статусе (0 по всем функциональным системам).

1.0 — Признаков инвалидизации нет, минимальные признаки нарушений в одной ФС (1 уровень нарушений), исключая ФС «Функции мышления».

1.5 — Признаков инвалидизации нет, минимальные признаки нарушений (1 уровень) в более чем одной ФС, за исключением ФС «Функции мышления».

2.0 — Легкие признаки инвалидизации, нарушения 2 уровня в одной ФС, в остальных – 0 или 1.

2.5 — Легкие признаки инвалидизации, нарушения 2 уровня в двух ФС, в остальных – 0 или 1.

3.0 — Пациент ходячий с умеренными признаками инвалидизации, нарушения 3 уровня в одной ФС (остальные 0 или 1) либо нарушения 2 уровня в трёх или четырёх ФС, в остальных – 0 или 1.

3.5 — Пациент ходячий с умеренными признаками инвалидизации, нарушения 3 уровня в одной ФС и 2 уровня в одной или двух ФС; или нарушения 3 уровня в двух ФС; или нарушения 2 уровня в пяти ФС.

4.0 — Пациент ходячий, посторонней помощи не требует, самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день несмотря на наличие тяжёлых нарушений (4 уровень) в одной ФС (остальные – 0 или 1) или сочетания менее выраженных нарушений, выходящих за рамки предыдущей ступени. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м.

4.5 — Пациент ходячий, посторонней помощи не требует. Активен большую часть дня, может работать в течение полного рабочего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно серьёзные признаки инвалидизации, как правило проявляющиеся нарушениями 4 уровня в одной из ФС (остальные 0 или 1) или сочетанием менее выраженных нарушений, не входящих в рамки предыдущей ступени. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.

5.0 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м.

Повседневная активность нарушена (например, не может работать полный день без специальной помощи). Обычно 5 уровень нарушений в одной из ФС (остальные 0 или 1) или сочетание менее выраженных нарушений, не входящих в рамки предыдущей ступени (4,0 баллов).

5.5 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м. Активность в течение всего дня невозможна. Обычно 5 уровень нарушений в одной из ФС (остальные 0 или 1) или сочетание менее выраженных нарушений, не входящих в рамки предыдущей ступени (4,0 баллов).

6.0 — Есть необходимость периодической или односторонней поддержки (трость, костыли), чтобы пройти около 100 м с отдыхом или без. Обычно сочетание нарушений 3 уровня и выше более, чем в двух ФС.

6.5 — Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой (трость костыли) около 20 м без отдыха. Как правило, сочетание нарушений 3 уровня и выше более, чем в двух ФС.

7.0 — Не может пройти более 5 м, даже с посторонней помощью. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. Обычно эквивалентно сочетанию нарушений 4 уровня и выше в более, чем одной ФС. Очень редко нарушения 5 уровня только в пирамидной системе.

7.5 — Может пройти всего несколько шагов. Передвигается только в инвалидной коляске. Может нуждаться в помощи при передвижении. Не может находиться в инвалидной коляске в течение всего дня. Может потребоваться инвалидное кресло с мотором. Обычно соответствует сочетанию нарушений 4 уровня и выше более, чем в одной ФС.

8.0 — Прикован к кровати или креслу, может быть транспортирован в инвалидной коляске. Может находиться вне постели большую часть дня. Основные функции самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками. Как правило, соответствует сочетанию нарушений 4 уровня в нескольких ФС.

8.5 — Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может пользоваться руками. Самообслуживание частичное. Обычно эквивалентно сочетанию нарушений 4 уровня в нескольких ФС.

9.0 — Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт и есть. Соответствует сочетанию нарушений 4 уровня в большинстве ФС.

9.5 — Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Неконтактен или не может есть/глотать. Нарушения 4 уровня практически во всех ФС.

10.0 — Смерть из-за рассеянного склероза.

Приложение Г4. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и ОРЭМ

Приложение Д. Расшифровка примечаний.

ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2021 N 2724-р)

вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2021 N 2724-р)

– препараты из перечня 7 нозологий (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2021 N 2724-р)

Оцените статью
Польза меда и продуктов пчеловодства
Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.